Fiche d'inscription - Garderie Les petits loups

RENSEIGNEMENTS DE L'ENFANT


Sexe de l'enfant
 Fille  Garçon
Nom de l'enfant
Prénom de l'enfant
Date de naissance  (aaaa-mm-jj)
# de la carte santé

Renseignements médicaux : allergies, médicaments, restrictions alimentaires, diète spéciale, problèmes de santé, etc.


Votre enfant est-t-il vacciné et ses vaccins sont-ils à jour?

OUI  NON



EN CAS D'URGENCE

Nom du pédiatre de votre enfant
Téléphone du pédiatre

Autorisez-vous le personnel de la garderie à prendre les mesures nécessaires en cas d'urgence? (les frais des services ambulanciers vous seront facturés)

OUI  NON



INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES

Langue(s) parlée(s) et comprise(s) :

Votre enfant a-t-il déjà fréquenté un service de garde? OUI  NON

À quel moment désirez-vous intégrer votre enfant à la garderie?

 (aaaa-mm-jj)

Votre enfant fréquentera la garderie de quelle heure à quelle heure?


Autorisez-vous le personnel de la garderie à prendre des photos pendant les périodes d'activités et/ou lors des sorties?

OUI  NON


Autorisez-vous la garderie à mettre des photos de votre enfant sur son site Web?

OUI  NON


Autorisez-vous la garderie à faire des sorties à l'extérieur avec votre enfant (parc, promenades dans le quartier) à pied ou en pouponbus?

OUI  NON


Information supplémentaire concernant l'enfant :



PARENTS / TUTEURS


Mère ou tuteur #1
 
Courriel
Nom
Prénom
Adresse
Ville
Province
Code postal (H2J 2V4)
Téléphone maison  (###-###-####)
Téléphone travail  (###-###-#### poste)
Téléphone cellulaire  (###-###-####)

Père ou tuteur #2
 
Courriel
Nom
Prénom

L'adresse diffère-t-elle de l'adresse de la mère ou du tuteur #1?    OUI  NON

Téléphone travail  (###-###-#### poste)
Téléphone cellulaire  (###-###-####)

Personnes à contacter en cas d'urgence (autres que les parents)

1- Nom
1- Téléphone maison
1- Téléphone travail  (###-###-#### poste)
1- Téléphone celluaire
1- Adresse complète
2- Nom
2- Téléphone maison
2- Téléphone travail  (###-###-#### poste)
2- Téléphone celluaire
1- Adresse complète

Personnes autorisées à venir chercher l'enfant.


À quel nom le reçu d'impôts de vos frais de garde devra être fait?

Mère ou tuteur #1  Père ou tuteur #2


Qui devont nous contacter concernant cette inscription?

Mère ou tuteur #1  Père ou tuteur #2


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